La persona que sufre un accidente de tráfico vive momentos de tensiones que comienzan en el instante del suceso. Pero la inquietud no se termina en esas horas en las que se realizan los procedimientos en el lugar mismo del accidente.
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Una vez que el panorama del momento se aclara, los involucrados toman conciencia de su estado físico y de los daños que el accidente les produjo. Entonces, se mezcla la angustia por resolver sus lesiones y por saber qué cubrirá el seguro.
Los gastos médicos siempre son motivo de incertidumbre y preocupación. Es cierto que en España existe un sistema público de salud. Pero en los accidentes de tráfico intervienen las aseguradoras. Por tanto, de estas empresas depende en gran medida el impacto económico consecuencia del accidente, que puede favorecer o perjudicar a los damnificados.
Las víctimas se preguntan quién asume los costes de los procedimientos médicos por las lesiones que provocó el accidente. ¿Paga la aseguradora las pruebas para evaluar el estado de salud luego del accidente? ¿Quién se hace cargo de la rehabilitación, de las intervenciones quirúrgicas y de los gastos que surjan por el tratamiento médico?
En la Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor está la mayor parte de las respuestas a estas dudas que tanto afectan a las víctimas.
¿Qué gastos médicos cubre el seguro tras un accidente de tráfico?
La Ley de Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor establece que los gastos médicos de las víctimas de accidentes de tráfico deben ser asumidos por la aseguradora del vehículo responsable.
De acuerdo con la ley, toda persona a la que un accidente de tráfico le provoque daños personales tiene derecho a recibir la asistencia médica necesaria a cargo del seguro. Asume los costes la compañía de seguros. La condición es que no haya sido culpable exclusivo del accidente.
¿En qué momento comienza a aplicarse esta condición legal?
Desde el primer momento tras el accidente, la víctima recibirá asistencia médica y debe ser abonada por la aseguradora. La mayor parte de las compañías de seguros están adscritas al Convenio de UNESPA para prestar asistencia a las víctimas de accidentes de tráfico.
La ley dispone que el seguro de automóviles no solo cubre los gastos médicos iniciales. También se debe hacer cargo de los tratamientos de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas, prótesis, y demás necesidades de la víctima por las lesiones provocadas por el accidente.
Plazo de 72 horas para el control médico tras el accidente: clave para la indemnización
El plazo de 72 horas para recibir atención médica después del accidente de tráfico es la base para que la víctima reciba la indemnización. En ese control inicial, se establecerán las lesiones que el accidente ha provocado en la víctima y el nexo causal entre los daños y el accidente.
Si no hay informe médico fechado en las primeras 72 horas después de ocurrido el siniestro, la aseguradora puede alegar que las lesiones no derivan del accidente. Por tanto, se negará a abonar la indemnización.
Ese primer informe médico es la llave para que el seguro se haga cargo del tratamiento y de la rehabilitación. Si ese plazo se pasa, la víctima deberá justificar por qué no fue al médico antes.
¿Por cuántos días de curación se cobra indemnización?
La ley dispone que la víctima tiene que ser indemnizada por todos los perjuicios sufridos por el accidente. Por consiguiente, debe recibir indemnización por cada día que dure su proceso de curación.
El Baremo de Tráfico establece diferentes cuantías según la gravedad de los perjuicios. Distingue entre perjuicio personal muy grave, grave, moderado y básico. El número total de días por el que debe ser indemnizado se calculan desde la fecha del accidente hasta el alta médica.
Para que estos días de curación sean reconocidos por el seguro deben estar respaldados por informes médicos que justifiquen que la víctima requiere de ese tratamiento.
¿Paga la aseguradora los tratamientos de rehabilitación?
El proceso de rehabilitación es parte del tratamiento con finalidad curativa, según se desprende de la Ley 35/2015. Por lo tanto, la aseguradora tiene la obligación de hacerse cargo del coste.
La finalidad de la rehabilitación es restaurar la funcionalidad, aliviar el dolor y recuperar la autonomía de la víctima. El seguro cubre el tratamiento de rehabilitación hasta el alta médica.
La ley pone el foco en la estabilización de las lesiones, pues parte del concepto de rehabilitación con objetivo curativo. Por tanto, considera que una vez que se le ha dado el alta, el proceso curativo finaliza.
Si después que el médico le da el alta, la víctima continúa con fisioterapia u otros tratamientos para mejorar, deberá asumirlos por su cuenta.
¿Pueden las aseguradoras limitar la rehabilitación para evitar pagar?
Las compañías de seguros siempre tienen estrategias para reducir sus costes. Es probable que intenten limitar los tratamientos de rehabilitación. Cada recorte es un ahorro, y la empresa gana.
Algunas de las estrategias más frecuentes son las siguientes:
Pago de la indemnización antes de la finalización del tratamiento
Un camino para reducir los pagos por rehabilitación, es ofrecer la indemnización antes de que finalice el tratamiento médico. Si se consigue convencer a la víctima, generalmente se incluye en el acuerdo la renuncia a seguir con rehabilitación paga por la aseguradora.
Proponer peritajes con sus propios médicos
La aseguradora puede proponer una revisión médica por parte de sus peritos. Estos médicos, enviados por la compañía, pueden emitir informes que minimizan la gravedad de las lesiones y que afirman que ya no se necesita tratamiento.
Otros cuestionamientos
Para reducir días de rehabilitación, con lo que reduce costes, la aseguradora puede argumentar que los síntomas que la víctima muestra no tienen relación directa con el accidente.
Los peritos de la aseguradora buscarán debilidades en los informes que permitan sostener esta afirmación. Informes médicos poco claros, confusiones en las fechas del tratamiento pueden perjudicar a la víctima.
¿Qué se puede hacer para que la aseguradora indemnice por todos los días de rehabilitación que le corresponde asumir?
Las compañías de seguros cuentan con equipos legales que, manteniéndose dentro de la normativa, consiguen encontrar debilidades en el caso para reducir sus costes.
Por lo tanto, para evitar que esto pase, hay que fortalecer la demanda. La atención a la documentación presentada es fundamental, porque en esos documentos pueden estar los puntos débiles.
Una sugerencia valiosa para la víctima es que no se apure a aceptar la indemnización y que lea muy bien los documentos que firma. Solo un abogado especialista en tráfico cuenta con los conocimientos legales y puede controlar cada etapa del proceso para fortalecer su demanda. El profesional conoce las estrategias para demostrar el tiempo de curación y de rehabilitación para que la aseguradora pague lo que le corresponde por ley.
